Mae clychau larwm yn canu: Dadansoddiad o achosion nodweddiadol o Gloi Allan/Tag Allan (LOTO), gan gryfhau'r llinell amddiffyn diogelwch diwydiannol

Mae clychau larwm yn canu: Dadansoddiad o achosion nodweddiadol o Gloi Allan/Tag Allan (LOTO), gan gryfhau'r llinell amddiffyn diogelwch diwydiannol
Yn y sector cynhyrchu diwydiannol, mae gweithrediadau cynnal a chadw ac atgyweirio offer yn gamau hanfodol i sicrhau capasiti cynhyrchu sefydlog. LOTO, neuCloi Allan/Tagio Allan, fel y mesur diogelwch craidd ar gyfer rheoli ynni peryglus ac atal cychwyn damweiniol, yn gwasanaethu fel y "llinell amddiffyn olaf" ar gyfer diogelu bywydau gweithwyr. Fodd bynnag, mewn gwirionedd, mae llawer o fentrau'n dal i ddioddef o esgeuluso rheoliadau LOTO a methu â gweithredu'r gweithdrefnau gweithredol, gan arwain at ddamweiniau mynych, nid yn unig yn achosi anafiadau a chollfeydd economaidd enfawr, ond hefyd yn taflu cysgod annileadwy ar ddatblygiad y fenter. Mae'r erthygl hon yn dadansoddi nifer o astudiaethau achos LOTO diwydiant, yn ymchwilio i'r rhesymau sylfaenol y tu ôl i'r damweiniau, ac yn tynnu pwyntiau cydymffurfio ymarferol, gan ddarparu cyfeiriad i fentrau diwydiant adeiladu llinell amddiffyn diogelwch.
I. Rhybudd Trasig: Damweiniau Angheuol a Achoswyd gan Hepgoriadau LOTO
Gwerth craiddCloi Allan/Tagio Allanyn gorwedd mewn ynysu offer yn gorfforol a'i farcio'n glir i'w roi mewn "cyflwr ynni sero", gan atal cychwyn damweiniol neu ryddhau ynni yn ystod cynnal a chadw ac atgyweirio. Fodd bynnag, bob tro y caiff y broses LOTO ei hepgor yn ddiofal neu nad yw'r gweithdrefnau gweithredu yn cael eu gweithredu, gall arwain at drasiedïau na ellir eu hadfer. Mae'r sawl achos nodweddiadol canlynol yn werth myfyrio arnynt yn fanwl gan y diwydiant cyfan.
Achos Un: Damwain Cynnal a Chadw Tanc Nitrogen mewn Gwaith Cemegol – Labeli Cloi/Tagio ar Goll yn Arwain at Farwolaeth Mygu, Gweithdrefnau Anhrefnus Peryglon Cudd
Yn 2021, yn ystod gweithrediad cynnal a chadw tanc nitrogen mewn ffatri gemegol, ni ddilynodd y personél cynnal a chadw'r weithdrefn LOTO, ni wnaethant gloi falf cyflenwi'r tanc nitrogen yn gorfforol, na chrogi'r arwydd rhybuddio "Cynnal a chadw ar y gweill, peidiwch â dechrau", dim ond hysbysu'r gweithredwr ar y safle ar lafar i atal y cyflenwad. Yn ystod y llawdriniaeth, agorodd y gweithredwr anymwybodol y falf gyflenwi ar gam, a rhuthrodd nitrogen pwysedd uchel i'r gofod ynysig ar unwaith, gan arwain at farwolaeth ar unwaith dau bersonél cynnal a chadw yn y tanc. Canfu'r ymchwiliad fod cofnod label LOTO y fenter hon ar goll am dros 50%, ac nad oedd y goruchwyliaeth ddiogelwch ddyddiol bron yn bodoli.
Drwy gyd-ddigwyddiad, methodd gwaith cemegol arall yn 2022 â gweithredu'r weithdrefn LOTO, gan achosi i'r offer gychwyn ar ddamwain, gan arwain at anafu 3 gweithiwr a cholledion economaidd uniongyrchol o tua 2 filiwn yuan. Nid yn unig y bu i'r fenter wynebu iawndal enfawr ond hefyd syrthiodd i drafferthion achos cyfreithiol, gyda'i henw da brand wedi'i ddifrodi'n ddifrifol. Yr hyn sy'n gyffredin i'r damweiniau hyn yw nad oedd y fenter wedi sefydlu proses LOTO gyflawn, nad oedd y cofnod LOTO wedi'i safoni, nad oedd y cyfrifoldeb wedi'i weithredu, bod gan y gweithwyr ymwybyddiaeth ddiogelwch wan, ac fe wnaethant ddisodli'r llawdriniaeth LOTO safonol gyda "chyfarwyddiadau llafar", gan dalu pris trwm yn y pen draw.
Achos Dau: Damwain Anaf Mecanyddol mewn Menter Goncrit – Goruchwyliaeth Rheoli Allanol, Cyfrifoldeb LOTO yn Ddi-rym
Ar Fawrth 23, 2024, digwyddodd damwain anaf mecanyddol cyffredinol yn Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., gan arwain at 1 farwolaeth a cholled economaidd uniongyrchol o 1.3 miliwn yuan. Penderfynodd yr ymchwiliad i'r ddamwain mai'r prif reswm oedd torri gweithdrefnau gweithredu, ac un o'r prif resymau oedd nad oedd y tîm cynnal a chadw allanoli wedi gweithredu'r weithdrefn LOTO. Is-gontractiodd Cwmni Zhenye y gwaith cynnal a chadw ac atgyweirio offer cynhyrchu i Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd., er iddynt lofnodi cytundeb cynhyrchu diogelwch, ni wnaethant ddiffinio'n glir y cyfrifoldebau penodol ar gyfer gweithrediad LOTO, ac ni wnaethant gynnal hyfforddiant LOTO systematig ar gyfer y personél allanoli.
Ar adeg y ddamwain, roedd y personél cynnal a chadw allanol yn cynnal gwaith cynnal a chadw ar yr offer cynhyrchu concrit pan nad oeddent yn cloi cyflenwad pŵer yr offer ac ni wnaethant hongian yr arwydd rhybuddio. Dechreuodd yr offer ar ddamwain, gan achosi i'r gweithredwr gael ei falu gan y peiriannau. Datgelodd yr achos hwn y bylchau yn rheolaeth yr uned allanoli – gan anwybyddu hyfforddiant LOTO a goruchwyliaeth ar y safle o'r personél allanoli, heb gynnwys cyfrifoldeb LOTO yn y system rheoli diogelwch allanoli, gan arwain at ddirymu'r egwyddor "pwy sy'n gweithredu, pwy sy'n gyfrifol", ac yn y pen draw yn arwain at drasiedi.