Mae anwybyddu “tagout lockout” yn arwain at drasiedi!
Damwain ddiogelwch ddifrifol a achoswyd gan fethiant i weithredutagio cloi allan (LOTO)Mae gweithdrefnau wedi digwydd yn ddiweddar mewn ffatri prosesu peiriannau yn Nwyrain Tsieina, gan ganu larwm uchel am ddiogelwch cynhyrchu mewn mentrau diwydiannol. Anafwyd gweithiwr cynnal a chadw ar y safle ar ddamwain gan offer yn ystod y llawdriniaeth, a chadarnhaodd canlyniadau'r ymchwiliad mai achos uniongyrchol y ddamwain oedd anwybyddu rheoliadau diogelwch LOTO yn llwyr gan y gweithredwr a'r personél rheoli ar ddyletswydd.
Yn ôl y briff gan y swyddfa rheoli argyfyngau leol, digwyddodd y ddamwain yn ystod cynnal a chadw dyddiol peiriant stampio trwm yn y ffatri. Ar y pryd, neilltuwyd y gweithiwr cynnal a chadw Wang i wirio ac atgyweirio nam system drosglwyddo'r peiriant. O ystyried bod y broses gynnal a chadw yn "syml a dim ond 10 munud y byddai'n ei gymryd", ni wnaeth Wang gau cyflenwad pŵer yr offer i lawr yn unol â'r rheoliadau, ac ni wnaeth hongian y peiriant chwaith.Tag rhybuddio LOTOneu osod y clo diogelwch. Aeth i mewn yn uniongyrchol i'r ardal weithredu offer ar gyfer cynnal a chadw.
Yn anffodus, yn ystod y gwaith cynnal a chadw, roedd gweithredwr gweithdy, nad oedd wedi cael gwybod am y sefyllfa, yn meddwl bod y peiriant mewn cyflwr wrth gefn a phwysodd y botwm cychwyn heb gadarnhad. Arweiniodd gweithrediad sydyn y peiriant stampio at Wang yn cael ei ddal gan y fraich fecanyddol, gan achosi toriadau lluosog i'w aelodau a difrod difrifol i'w organau mewnol. Cafodd ei ruthro i'r ysbyty am driniaeth frys, ond roedd ei fywyd yn dal mewn cyflwr critigol hyd at adeg y datganiad i'r wasg.
Canfu'r tîm ymchwilio i ddamweiniau dilynol fod y ffatri wedi llunio system reoli LOTO gymharol gyflawn, a oedd yn nodi'n glir bod rhaid diffodd, cloi a thagio'r holl offer cyn cynnal a chadw, a dylid penodi person arbennig i oruchwylio'r sefyllfa ar y safle. Fodd bynnag, mewn cynhyrchu a gweithredu gwirioneddol, mae rheolwyr y ffatri wedi anwybyddu'r rheolau gweithredu gan weithwyr ers tro byd ers tro ers tro ers tro er mwyn "arbed amser a gwella effeithlonrwydd". Mae hyfforddiant diogelwch rheolaidd hefyd wedi dod yn ffurfioldeb yn unig, ac mae gan weithwyr ddiffyg dealltwriaeth glir o'r risgiau posibl o anwybyddu gweithdrefnau LOTO.
“Mae gan lawer o weithwyr y syniad anghywir bod LOTO yn ‘broses drafferthus’ sy’n oedi cynnydd y gwaith. Maen nhw’n meddwl eu bod nhw’n gyfarwydd â’r offer a gallant osgoi risgiau trwy ddibynnu ar brofiad. Ond y math hwn o feddylfryd damweiniol sy’n arwain yn y pen draw at ganlyniadau na ellir eu hatgyweirio,” meddai ymchwilydd o’r tîm trin damweiniau. Dangosodd yr ymchwiliad hefyd fod torri rheoliadau LOTO tebyg wedi digwydd sawl gwaith yn y ffatri o’r blaen, ond ni chafodd neb ei ddal yn gyfrifol, a arweiniodd yn raddol at ymwybyddiaeth ddiogelwch ddiofal yr holl staff.
Ar ôl y ddamwain, gorchmynnodd yr adran rheoli argyfyngau leol i'r ffatri atal cynhyrchu ar unwaith er mwyn cywiro, a lansiodd ymchwiliad cynhwysfawr i weithrediad systemau rheoli diogelwch yn y fenter. Mae unigolion cyfrifol perthnasol y ffatri wedi cael eu cymryd i'w hymchwilio yn unol â'r gyfraith. Ar yr un pryd, mae'r adran rheoli argyfyngau wedi trefnu i bob menter ddiwydiannol yn yr awdurdodaeth gynnal archwiliad diogelwch arbennig sy'n canolbwyntio ar weithredu gweithdrefnau LOTO, gan ei gwneud yn ofynnol i fentrau gryfhau hyfforddiant diogelwch gweithwyr, gwella mecanweithiau goruchwylio ar y safle, a dileu peryglon diogelwch posibl o'r ffynhonnell.
Nid achos ynysig yw'r ddamwain hon. Mae ystadegau o'r adran rheoli argyfyngau genedlaethol yn dangos, yn ystod y tair blynedd diwethaf, fod mwy na 70% o'r damweiniau anaf mecanyddol yn y diwydiant gweithgynhyrchu yn gysylltiedig â methiant i weithredu gweithdrefnau LOTO. Mae arbenigwyr diogelwch wedi pwysleisio nad yw LOTO yn "fiwrocratiaeth" ddibwys mewn rheoli cynhyrchu, ond yn llinell amddiffyn gadarn i atal camweithrediad offer ac amddiffyn bywydau gweithwyr. I fentrau, mae rhoi pwys ar LOTO yn rhoi pwys ar fywydau gweithwyr a datblygiad hirdymor y fenter; i weithredwyr, cydymffurfio â gweithdrefnau LOTO yw'r hunan-amddiffyniad mwyaf sylfaenol.
Nid mater bach yw cynhyrchu diogelwch, a gall esgeulustod mewn unrhyw gyswllt arwain at drasiedi anadferadwy. Mae'r ddamwain hon unwaith eto yn atgoffa pob menter ddiwydiannol a gweithiwr na ddylid cymryd gweithredu gweithdrefnau cloi allan yn ysgafn. Dim ond trwy gadw llinell waelod diogelwch mewn cof a glynu'n llym at y rheolau gweithredu y gallwn osgoi ailadrodd trasiedïau tebyg.
Amser postio: 25 Rhagfyr 2025
