Adroddiad ymchwiliad i ddamwain gemegol

Adroddiad ymchwiliad i ddamwain gemegol

Cyhoeddodd gwefan swyddogol Adran Rheoli Argyfyngau Rhanbarth Ymreolaethol Zhuang yn Guangxi yr Adroddiad Ymchwiliad ar ddamwain Tân Mawr yn Beihai LNG Co., LTD ar Dachwedd 2, 2020. Yn ôl yr adroddiad, bu farw 7 o bobl, anafwyd 2 o bobl yn ddifrifol a'r golled economaidd uniongyrchol oedd 20.293 miliwn yuan.

Achos uniongyrchol y ddamwain

Yn ystod gweithredu ail gam y prosiect, mae'r falf ynysu yn cael ei hagor, ac mae'r LNG (nwy naturiol hylifedig) yn y maniffold trosglwyddo allanol pwysedd isel yn cael ei daflu allan o geg y bibell wedi'i thorri, ac mae cymysgedd y màs aer atomig LNG ac aer yn cynhyrchu hylosgi pan fydd yr egni tanio yn bosibl.

Achos anuniongyrchol y ddamwain

Dull ynysu falf amhriodol, peiriannydd offerynnau heb fod yn unol â darpariaethau'r gweithdrefnau archwilio a chymeradwyo a'r gweithdrefnau gweithredu ar gyfer cydgloi offerynnau, cadarnhawyd bod amodau gwaith poeth yn annigonol, ymwybyddiaeth a rheolaeth risg diogelwch annigonol, modd sefydliad cynhyrchu llafur "perchnogion busnesau bach contractio mawr" i sicrhau nad yw gweithredu cyfrifoldeb rheoli cynhyrchu diogel yn cyrraedd y safle dynodedig, nid yw rheolaeth y contractwr yn cyrraedd y safle dynodedig, ac ati.

Soniodd yr adroddiad ymchwiliad

Bore'r diwrnod hwnnw, ni chyflawnodd y peiriannydd offerynnau Lai Xiaolin gyfres o weithdrefnau megis yr archwiliad dilynol a chadarnhau'r tocyn gwaith cydgloi offerynnau, ond aeth i mewn i orsaf y peiriannydd a gweithredu ar ei ben ei hun heb oruchwyliaeth peirianwyr offerynnau eraill.

Am 11:44 munud a 48 eiliad, gweithredodd Lai Xiaolin y system SIS i gau falf 0301-XV-2001 yn rymus. Ar unwaith, agorwyd falf 0301-XV-2001 a dechreuodd yr LNG chwistrellu. Am 11:45 munud 00 eiliad, mae'r falf ar agor yn llwyr. Tua 10 eiliad ar ôl y chwistrelliad LNG, torrodd tân allan ar y platfform o flaen tanc storio TK-02. Roedd 8 o bobl, gan gynnwys Liang, ar y platfform o flaen tanc storio TK-02 ac 1 person, gan gynnwys Tian, ​​ar ben y tanc pan ffrwydrodd yr LNG i fflamau.

Dywedodd yr adroddiad

Yn y ddamwain hon, roedd gan Ganolfan Gwasanaeth Technoleg Nwy Naturiol Biwro Petrolewm Zhongyuan sinopec, Cwmni LNG Beihai, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, a Qingdao Transocean sefyllfaoedd anghyfreithlon ac anghyfreithlon. Yn eu plith, torrodd Canolfan Gwasanaeth Technegol Nwy Naturiol Biwro Petrolewm Zhongyuan Sinopec reoliadau rheoli system amddiffyn cydgloi offerynnau ac ni weithredodd y weithdrefn gymeradwyo ar gyfer cydgloi offerynnau yn llym yn unol â'r rheoliadau. Cynhaliodd y peiriannydd offerynnau Lai Xiaolin weithrediad cydgloi gorfodol cyn cwblhau cymeradwyo'r tocyn gweithrediad cydgloi ac nid oedd gwarcheidwad.

Trafododd grŵp o arbenigwyr cemegol HSE o broffesiwn penodol y ddamwain yn arbennig. Ar ôl gweld areithiau pob arbenigwr, dysgais lawer. Dyma'r dadansoddiad a'r crynodeb:
1. Digwyddodd y ddamwain hon heb ynysu ffynonellau ynni peryglus yn effeithiol. Roedd problemau yn rhesymeg system cau brys ESD yn system SIS, ac ni lwyddodd y pwmpio plât dall i chwarae rhan. Yn bwysicach fyth, peidiwch ag ymddiried gormod yn y "system", mae gan unrhyw system y posibilrwydd o fethu.LOTOTO (Cloi allan/tagio allan/prawf)gyda chysylltiad ffisegol lle bo modd. Gwneir cadarnhad a chymeradwyaeth yn unol ag awdurdod a chyfrifoldeb personél rheoli ar bob lefel.

2. Nid oedd ganddo weithdrefn gymeradwyo effeithiol ar gyfer cyflawni gwaith peryglus, ac ni chynhaliodd asesiad diogelwch cyn-gwaith (ASG) cyn dechrau gweithio. Yn ôl y gweithdrefnau archwilio a chymeradwyo llym ar gyfer gweithrediadau peryglus, dylai'r ymgeisydd a'r goruchwyliwr weithredu'r asesiad diogelwch yn llym cyn y llawdriniaeth, a dylai'r gymeradwyaeth fynd i'r safle i'w chadarnhau cyn cymeradwyo.

3. Mae'n ymddangos bod adroddiad yr ymchwiliad i'r ddamwain yn ofalus iawn, a hyd yn oed y pwyntiau a'r cofnodion yn glir iawn: am 11:20, mae'r ochr ger y tanc wedi'i thorri, ac am 11:40, pam ydych chi'n annog trin y tocyn gwaith cydgloi offeryn? Yn ail, dylai'r falf hon fod yn falf torri lefel hylif isel. Pryd a sut y cafodd ei chau? Nid oedd cymaint o bobl yn methu â deall y falf ar gau i annog y peiriannydd i gau'r falf eto. Llawer o gwestiynau am fanylion, ond dim ffocws, dim edau. Mae'n anodd ei ddeall.