Astudiaeth Achos 1:
Roedd gweithwyr yn gwneud atgyweiriadau ar biblinell 8 troedfedd mewn diamedr a oedd yn cario olew poeth. Roeddent wedi cloi a thagio gorsafoedd pwmpio, falfiau'r biblinell a'r ystafell reoli yn iawn cyn dechrau'r atgyweiriadau. Pan gwblhawyd y gwaith ac archwiliwyd y cyfancloi allan / tagio allantynnwyd y mesurau diogelwch a dychwelwyd yr holl elfennau i'w cyflwr gweithredu. Ar yr adeg hon, rhoddwyd gwybod i bersonél yr ystafell reoli fod y gwaith wedi'i gwblhau a gofynnwyd iddynt gychwyn y system 5 awr yn gynharach nag a drefnwyd.
Penderfynodd dau oruchwyliwr, nad oeddent yn ymwybodol o'r cychwyn cynnar, archwilio'r atgyweiriadau eu hunain. Roedd yn ofynnol iddynt gerdded y tu mewn i'r bibell gyda goleuadau er mwyn cynnal yr archwiliad. Ni wnaethant unrhywcloi allan / tagio allangweithdrefnau ar gyfer y broses arolygu. Fe wnaethant hefyd esgeuluso hysbysu personél yr ystafell reoli am eu penderfyniad munud olaf i arolygu. Wrth i weithredwyr yr ystafell reoli gychwyn y system yn ôl y cyfarwyddiadau, dechreuodd olew lifo trwy'r bibell gan ladd y ddau oruchwyliwr.
Amser postio: Medi-30-2022
