Astudiaeth Achos 1:
Roedd gweithwyr yn gwneud atgyweiriadau ar bibell 8 troedfedd o ddiamedr a oedd yn cludo olew poeth.Roeddent wedi cloi a thagio gorsafoedd pwmpio, falfiau piblinellau a'r ystafell reoli yn gywir cyn dechrau ar y gwaith atgyweirio.Pan gafodd y gwaith ei gwblhau a'i arolygu i gydcloi allan / tagoutdilëwyd mesurau diogelu a dychwelwyd yr holl elfennau i'w cyflwr gweithredu.Ar y pwynt hwn, hysbyswyd personél yr ystafell reoli bod y gwaith wedi'i gwblhau a gofynnwyd iddynt gychwyn y system 5 awr yn gynt na'r disgwyl.
Penderfynodd dau oruchwyliwr nad oeddent yn ymwybodol o'r cychwyn cynnar archwilio'r atgyweiriadau eu hunain.Roedd yn ofynnol iddynt gerdded y tu mewn i'r bibell gyda goleuadau er mwyn cynnal yr arolygiad.Nid oeddent yn perfformio unrhywcloi allan / tagoutgweithdrefnau ar gyfer y broses arolygu.Roeddent hefyd yn esgeuluso hysbysu personél yr ystafell reoli o'u penderfyniad munud olaf i arolygu.Wrth i weithredwyr yr ystafell reoli gychwyn y system yn ôl y cyfarwyddiadau, dechreuodd olew lifo drwy'r bibell gan ladd y ddau oruchwyliwr.
Amser postio: Medi-30-2022