Gan hepgor y broses gloi, arweiniodd un camgymeriad at drasiedi na ellid ei hatgyweirio.
Am 3:50 y bore ar Dachwedd 26, 2025, profodd llinell gynhyrchu stampio awtomataidd 1,300 tunnell yn y fenter nam rhwystr. Aeth y gweithiwr cynnal a chadw Jiang i mewn i'r offer i lanhau a dadfygio'r mowldiau. Yn ôl rheoliadau cynhyrchu diogelwch cenedlaethol a system ddiogelwch fewnol y fenter, rhaid i waith cynnal a chadw offer ddilyn proses tagio Cloi Allan LOTO yn llawn: torri'r prif gyflenwad pŵer i ffwrdd, datgysylltu'r ffynhonnell ynni, hongian labeli rhybuddio, personél gweithredu yn gosod cloeon diogelwch personol yn unig, rhyddhau pwysau gweddilliol yr offer, ac yna cynnal gwaith cynnal a chadw.
Fodd bynnag, roedd gan aelodau'r tîm ar y safle feddylfryd ffodus yn gyffredinol, gan bwyso'r botwm stopio brys ar y safle yn unig, heb ddatgysylltu'r prif gyflenwad pŵer, cloi, hongian arwydd rhybudd cynnal a chadw, a pheidio â defnyddio unrhyw gloeon diogelwch LOTO, bachau clo estyniad, nac offer gorsaf clo rheoli. Parhaodd y gwaith cynnal a chadw am awr, am 4:45 am, ailosododd goruchwyliwr y llinell gynhyrchu Zhou y prif switsh stopio brys a hysbysu'r gweithredwr ar lafar i beidio â chychwyn yr offer dros dro; oherwydd sŵn uchel peiriannau'r gweithdy a rhwystr i gyfathrebu ar y safle, barnodd y gweithredwr ar gam fod y gwaith cynnal a chadw wedi'i gwblhau a chau drws diogelwch yr offer yn uniongyrchol a dechrau'r llinell gynhyrchu stampio.
Ar yr adeg hon, roedd Jiang yn dal i fod yn ardal gweithredu mowldiau'r peiriant. Caeodd yr offer y mowld ar unwaith, gan gynhyrchu grym gwasgu enfawr. Nid oedd gan y personél cynnal a chadw amser i adael a dioddefasant gywasgiad mecanyddol difrifol ar y fan a'r lle. Ar ôl 120 o achubwyr ar y safle, cadarnhawyd eu bod wedi marw er gwaethaf ymdrechion.
Dadansoddiad manwl: Cyfunwyd pedwar twll mawr yn y broses o reoli LOTO, a chollwyd y llinell amddiffyn diogelwch yn llwyr.
Cynhaliodd y tîm ymchwilio ymchwiliadau ar y safle, monitro lluniau fideo, a holi personél, gan ddatrys sawl lefel o droseddau yn y ddamwain, pob un yn tynnu sylw at fethiant systematig system tagio Cloi LOTO y fenter:
Roedd ymwybyddiaeth diogelwch gweithwyr yn brin, ac roeddent yn gyson yn hepgor camau craidd LOTO.
Roedd y tîm wedi ffurfio'r arfer o dorri'r gyfraith ers tro byd o "bwyso'r botwm stopio brys yn unig, dim tagio LOTO". Yn gyffredinol, roedd personél cynnal a chadw yn credu nad oedd glanhau'r nam dros dro yn gofyn am y broses gloi drafferthus ac nid oeddent yn gwybod mai dim ond torri'r cyflenwad pŵer dros dro y byddai'r switsh stopio brys yn ei wneud, roedd y brif gylched yn dal i fod wedi'i egni, ac roedd risg o gychwyn damweiniol; nid oedd y gweithdy wedi gosod Gorsaf Cloi Rheoli safonol (gorsaf reoli cloeon ganolog), loceri diogelwch, bachau clo estyniad aml-berson, a labeli rhybuddio wedi'u pentyrru ar hap, gan ei gwneud hi'n anghyfleus i weithwyr gael mynediad, gan annog torri'r gyfraith ymhellach.
Gweithredwyd system reoli LOTO y fenter ar bapur.
Roedd gan y fenter weithdrefnau gweithredu ynysu ynni ysgrifenedig, ond nid oedd yn rhannu'r pwyntiau cloi unigryw ar gyfer pob offer, nid oedd yn darparu digon o offer LOTO cyfatebol megis bachau clo estyniad, cloeon torwyr cylched, a chloeon falf ar gyfer peiriannau stampio; nid oedd gweithfan storio cloeon sefydlog, nid oedd nifer y cloeon diogelwch yn ddigonol, ac nid oedd bachyn clo estyniad cydgloi pan oedd nifer o bobl yn cynnal gwaith cynnal a chadw, gan methu cyflawni cloi un person-un a chloi ar y cyd.
Roedd hyfforddiant diogelwch a goruchwyliaeth ar y safle yn gwbl absennol.
Dim ond ffurfioldeb oedd yr hyfforddiant LOTO arbennig ar gyfer gweithwyr newydd a hen, heb ymarfer gwirioneddol o stopio – ynysu – cloi – gwirio’r gylched drydan. Yn ystod cynnal a chadw shifft nos, ni threfnwyd goruchwyliwr diogelwch llawn amser, nid oedd mecanwaith cadarnhau cynnal a chadw unedig ymhlith timau, a dim ond trosglwyddo gwybodaeth weithredol ar lafar a ddefnyddiwyd, a oedd yn dueddol o wyriad gwybodaeth.
Ni wnaeth archwiliadau diogelwch dyddiol wirio peryglon torri’r LOTO.
Dim ond ar gapasiti offer y canolbwyntiodd yr archwiliad diogelwch gweithdy ac ni wiriodd erioed weithrediad cloi gweithrediadau cynnal a chadw. Ar gyfer troseddau difrifol fel cynnal a chadw heb ei ddiogelu hirdymor ac osgoi amddiffyniad diogelwch, ni chawsant eu hatal na'u gwerthuso, a thros amser, ffurfiwyd man dall diogelwch mawr.
Amser postio: Mehefin-09-2026
