Dadansoddiad Achos Gwraidd: Y Pedwar Mater Craidd sy'n Arwain at Ddamweiniau LOTO Mynych

Dadansoddiad Achos Gwraidd: Y Pedwar Mater Craidd sy'n Arwain at Ddamweiniau LOTO Mynych
O'r achosion uchod, mae'n amlwg nad yw damweiniau LOTO yn ddamweiniol ond yn hytrach yn ganlyniad i nifer o wendidau mewn agweddau megis rheoli diogelwch menter, gweithredu prosesau, a hyfforddi personél. Mae'r prif faterion yn gorwedd yn bennaf yn y pedwar pwynt canlynol.
(1) Ymwybyddiaeth wan o ddiogelwch a meddylfryd cyffredin o (gymryd risgiau)
Dyma'r rheswm mwyaf cyffredin a chraidd. Nid yw rhai lefelau rheoli mewn mentrau'n deall pwysigrwydd LOTO yn llawn ac yn blaenoriaethu effeithlonrwydd cynhyrchu dros ddiogelwch, gan gredu bod "Cloi Allan/Tagio Allan yn drafferthus ac yn effeithio ar gynnydd"; mae gan weithwyr rheng flaen, ar y llaw arall, feddylfryd "sy'n seiliedig ar brofiad" a meddylfryd o (gymryd risgiau), gan gredu "mae wedi gweithio o'r blaen, felly bydd yn gweithio eto", ac maent yn hepgor y camau Cloi Allan/Tagio Allan ar hap neu'n disodli gweithrediadau safonol ag atgoffaadau llafar, gan anwybyddu cuddio a sydynrwydd ynni peryglus - gall hyd yn oed un drosedd sbarduno damwain angheuol.
(2) System broses anghyflawn a gweithrediad cyfrifoldeb annigonol
Nid yw llawer o fentrau wedi sefydlu system reoli LOTO gyflawn, nid ydynt wedi diffinio'n glir y cwmpas perthnasol, y gweithdrefnau gweithredu, a rhaniad cyfrifoldeb LOTO, ac nid ydynt wedi gwneud rheoliadau manwl ar y dulliau a'r normau ynysu ynni ar gyfer gwahanol fathau o offer; mae gan rai mentrau reoliadau ond dim ond ffurfioldebau ydynt, nid ydynt wedi sefydlu system reoli dolen gaeedig o "gwneud cais - cymeradwyo - gweithredu - rhyddhau - archifo", mae ganddynt gofnodion ar goll a phrosesau cymeradwyo anhrefnus, gan arwain at weithrediadau LOTO heb weithdrefn glir a chyda chyfrifoldeb yn wag. Ar ben hynny, mae rheolaeth LOTO unedau allanoli yn ddiffygiol, ac nid yw personél allanoli wedi'u cynnwys yn system hyfforddi a goruchwylio LOTO y fenter, sydd hefyd yn rheswm pwysig dros nifer uchel y damweiniau.
(3) Hyfforddiant annigonol a gweithrediad ansafonol
Mae gan weithrediadau LOTO broffesiynoldeb cryf ac mae angen i weithwyr feistroli sgiliau fel adnabod ynni, dulliau ynysu, a defnyddio cloeon. Fodd bynnag, nid yw rhai mentrau wedi cynnal hyfforddiant LOTO systematig, dim ond hysbysu gweithwyr bod angen iddynt "gloi a labelu", heb gynnal hyfforddiant wedi'i dargedu ar gyfer gwahanol swyddi ac offer gwahanol, gan arwain at weithwyr nad ydynt yn deall gofynion craidd, camau gweithredu, a rhagofalon LOTO. Er enghraifft, dim ond 61 pwynt oedd sgôr gyfartalog cwmni adeiladu ar gyfer prawf gwybodaeth LOTO ar gyfer 200 o weithwyr, gyda gwallau wedi'u canolbwyntio'n bennaf mewn "dosbarthu lliw labeli" a "gosod arwyddion rhybuddio", ac mae gwallau sylfaenol o'r fath yn aml yn sbarduno damweiniau.
(4) Dulliau technegol hen ffasiwn ac effeithlonrwydd goruchwylio isel
Ar hyn o bryd, mae llawer o fentrau o hyd yn dibynnu ar labeli papur traddodiadol a dulliau cofnodi â llaw, sydd nid yn unig yn isel eu heffeithlonrwydd ond sydd hefyd â phroblemau fel colli cofnodion, problemau cydamseru data, ac anallu i olrhain mewn amser real; nid yw rhai mentrau wedi'u cyfarparu â chloeon a labeli LOTO pwrpasol, gyda manylebau clo anghyson a'r gallu i'w hagor yn ôl ewyllys, labeli amwys, a lleoliad nad yw'n amlwg, na all wasanaethu'n effeithiol fel rhybuddion ac ynysiadau. Mae diffyg goruchwyliaeth ddeallus yn golygu nad yw mentrau'n gallu monitro prosesau gweithredu LOTO mewn amser real, ac mae'n anodd darganfod a chywiro troseddau mewn modd amserol.