Beth ddigwyddodd ar y diwrnod y bu farw dau weithiwr yn West Haven, Virginia

Campws West Haven o System Gofal Iechyd Connecticut yn Virginia fel y gwelwyd o West Spring Street ar Orffennaf 20, 2021.
Cyhuddodd ymchwilwyr Virginia hefyd o ddiffyg gweithdrefnau a gynlluniwyd i amddiffyn gweithwyr mewn sefyllfaoedd deunyddiau peryglus.Mae'rsystem cloi allan/tagoutyn atal unrhyw un ond y sawl a ddiffoddodd yr ager rhag troi'r ager ymlaen eto.
Yn ôl yr adroddiad: “Darganfuwyd clo a chadwyn VA yn y gofod ger falf yr ystafell, sy’n nodi y gallai’r system fod wedi’i chloi.Fodd bynnag, mae'r systemcloi allan a thagio allan (LOTO)log, caniatad, neurhaglen LOTOddim yn bodoli.Staff Ni ddaethpwyd o hyd i’r chwiliad o’r swyddfa na’r logiau LOTO na’r gweithdrefnau ar gyfer y falfiau neu’r adeiladau hyn.”

Mae yna hefyd broblemau cyfathrebu rhwng personél diogelwch, piblinellau a pheirianneg: “Ni hysbyswyd y gwaith boeler o’r cau hwn, ac ni hysbyswyd y byddai’n parhau i gau.Nid yw’n glir a oedd yr arweinwyr peirianneg neu’r adran ddiogelwch yn gwybod am y gwaith a ddigwyddodd ar y diwrnod hwn,” nododd yr adroddiad.“Nid oedd y tîm yn gallu penderfynu pam fod y contractwr yn yr ystafell beiriannau.Ni chanfu’r tîm unrhyw dystiolaeth bod y contractwr wedi gosod cloeon ychwanegol.”
Ar Fai 12, cyhoeddodd OSHA naw hysbysiad ynghylch amodau gwaith anniogel neu afiach yn Connecticut a Virginia, gan gynnwys methiant i hysbysu gweithredwyr gweithfeydd boeler am y cwarantîn canslo / rhestru yn y llinell;methiant i hysbysu Mulvaney Mechanical o'igweithdrefnau LOTO;ac na Sicrhau bod “peiriannau neu offer yn cael eu cau yn drefnus” fel y gellir draenio cyddwysiad o'r system.Dywed “nad oes unrhyw weithdrefnau i ddatblygu, dogfennu a defnyddio gweithdrefnau i reoli ynni a allai fod yn beryglus” na thechnoleg a ddefnyddir i weithredu falfiau.
Yn ogystal, canfu OSHA nad oedd y VA yn sicrhau bod y gweithle yn rhydd o beryglon a allai arwain at farwolaeth neu anaf, ac nad oedd goruchwylwyr wedi cael hyfforddiant ar sut i nodi a lleihau peryglon o fewn cwmpas eu dyletswyddau.
Yn 2015, roedd y Weinyddiaeth Diogelwch Galwedigaethol ac Iechyd wedi crybwyll tri throsedd yn flaenorol: ni arolygwyd gweithdrefnau rheoli ynni o leiaf unwaith y flwyddyn;ni ddarparwyd unrhyw hyfforddiant ar ôl gosod falf llinell stêm newydd yn Adeilad 22;ni roddodd y gweithwyr lotto personol Mae'r offer yn cael ei osod ar offer lotto'r tîm.
“Os yw cyflogwyr yn cydymffurfio â safonau diogelwch sydd wedi’u cynllunio i atal stêm rhag cael ei ryddhau’n afreolus, gellir osgoi’r marwolaethau hyn,” meddai Cyfarwyddwr Rhanbarthol OSHA, Steven Biasi, ar y pryd.“Yn anffodus, nid oedd y mesurau amddiffyn adnabyddus hyn ar waith, a lladdwyd dau weithiwr yn ddiangen.”
Cymerwyd y fynedfa i Campbell Avenue ar gampws West Haven o System Gofal Iechyd Connecticut yn Virginia ar Orffennaf 20, 2021.
Dywedodd llefarydd ar ran Canolfan Feddygol VA West Haven, Pamela Redmond, mewn e-bost fod system VA Connecticut “wedi bod yn gweithio’n galed ers y digwyddiad trasig ar Dachwedd 13, 2020 i wella diogelwch ac mae’r gweithdrefnau diogelwch wedi cael diweddariad mawr.”
Campws West Haven o System Gofal Iechyd Connecticut yn Virginia fel y gwelwyd o Spring Street ar Orffennaf 20, 2021.
Mae personél y gwasanaeth rheoli cyfleusterau “yn ailgynllunio neu'n datgymalu system stêm 22 yr adeilad.Unwaith y bydd y system newydd yn cael ei gosod, un newyddgweithdrefn LO/TOyn cael ei ddatblygu,” ysgrifennodd.
Dywedodd hefyd: “Ar 20 Rhagfyr, 2020, gosodwyd system falf cau a gwaedu dwbl yn y gwaith boeler ar brif bibell stêm Adeilad 22 lle digwyddodd y ddamwain.Gall y system falf newydd ryddhau ynni sydd wedi'i storio neu ynni gweddilliol, fel Cyddwysiad wedi'i ddraenio o'r system.”