Beth ddigwyddodd ar y diwrnod y bu farw dau weithiwr yn West Haven, Virginia

Campws West Haven o System Gofal Iechyd Connecticut yn Virginia fel y'i gwelir o West Spring Street ar Orffennaf 20, 2021.
Cyhuddodd ymchwilwyr Virginia hefyd o ddiffyg gweithdrefnau a gynlluniwyd i amddiffyn gweithwyr mewn sefyllfaoedd deunyddiau peryglus.system cloi/tagioyn atal unrhyw un heblaw'r person a ddiffoddodd y stêm rhag troi'r stêm ymlaen eto.
Yn ôl yr adroddiad: “Cafwyd clo a chadwyn VA yn y gofod ger falf yr ystafell, sy’n dangos y gallai’r system fod wedi’i chloi. Fodd bynnag, mae’r systemcloi allan a thagio allan (LOTO)log, caniatâd, neuRhaglen LOTOnid yw'n bodoli. Staff Ni ddarganfuwyd na chwiliad y swyddfa na logiau na gweithdrefnau LOTO ar gyfer y falfiau na'r adeiladau hyn.”

Mae problemau hefyd gyda chyfathrebu rhwng staff diogelwch, piblinellau a pheirianneg: “Ni chafodd y gwaith boeleri wybod am y cau hwn, ac ni chafodd wybod y byddai’n parhau i gau. Nid yw’n glir a oedd yr arweinyddiaeth beirianneg neu’r adran ddiogelwch yn gwybod am y gwaith a ddigwyddodd ar y diwrnod hwn,” nododd yr adroddiad. “Ni allai’r tîm benderfynu pam roedd y contractwr yn yr ystafell beiriannau. Ni chanfu’r tîm unrhyw dystiolaeth bod y contractwr wedi defnyddio cloeon ychwanegol.”
Ar Fai 12, cyhoeddodd OSHA naw hysbysiad ynghylch amodau gwaith anniogel neu afiach yn Connecticut a Virginia, gan gynnwys methu â hysbysu gweithredwyr gorsafoedd boeleri am y canslo/rhestru cwarantîn yn y llinell; methu â hysbysu Mulvaney Mechanical am eiGweithdrefnau LOTO; a dim Sicrhau bod “peiriannau neu offer yn cael eu cau i lawr mewn modd trefnus” fel y gellir draenio cyddwysiad o’r system. Mae’n dweud “nad oes unrhyw weithdrefnau i ddatblygu, dogfennu a defnyddio gweithdrefnau i reoli ynni a allai fod yn beryglus” na thechnoleg a ddefnyddir i weithredu falfiau.
Yn ogystal, canfu OSHA nad oedd y VA yn sicrhau bod y gweithle yn rhydd o beryglon a allai arwain at farwolaeth neu anaf, ac nad oedd goruchwylwyr wedi derbyn hyfforddiant ar sut i nodi a lleihau peryglon o fewn cwmpas eu dyletswyddau.
Yn 2015, roedd y Weinyddiaeth Diogelwch a Iechyd Galwedigaethol wedi sôn am dri thorri rheolau yn flaenorol: ni chafodd gweithdrefnau rheoli ynni eu harchwilio o leiaf unwaith y flwyddyn; ni ddarparwyd unrhyw hyfforddiant ar ôl gosod falf llinell stêm newydd yn Adeilad 22; ni roddodd gweithwyr loto personol Mae'r offer wedi'i osod ar offer loto'r tîm.
“Os yw cyflogwyr yn cydymffurfio â safonau diogelwch a gynlluniwyd i atal rhyddhau stêm heb ei reoli, gellir osgoi’r marwolaethau hyn,” meddai Cyfarwyddwr Rhanbarthol OSHA, Steven Biasi, ar y pryd. “Yn anffodus, nid oedd y mesurau amddiffyn adnabyddus hyn ar waith, a lladdwyd dau weithiwr yn ddiangen.”
Tynnwyd llun o fynedfa Campbell Avenue yng nghampws West Haven o System Gofal Iechyd Connecticut yn Virginia ar Orffennaf 20, 2021.
Dywedodd llefarydd ar ran Canolfan Feddygol VA West Haven, Pamela Redmond, mewn e-bost fod system VA Connecticut “wedi bod yn gweithio’n galed ers y digwyddiad trasig ar Dachwedd 13, 2020 i wella diogelwch a bod y gweithdrefnau diogelwch wedi cael diweddariad mawr.”
Campws West Haven o System Gofal Iechyd Connecticut yn Virginia fel y gwelir o Spring Street ar Orffennaf 20, 2021.
Mae personél y gwasanaeth rheoli cyfleusterau “yn ailgynllunio neu’n datgymalu system stêm adeilad 22. Unwaith y bydd y system newydd wedi’i gosod, bydd system newyddGweithdrefn LO/TOyn cael ei ddatblygu,” ysgrifennodd hi.
Dywedodd hefyd: “Ar Ragfyr 20, 2020, gosodwyd system falf cau a gwaedu dwbl yn y gwaith boeler ar brif bibell stêm Adeilad 22 lle digwyddodd y ddamwain. Gall y system falf newydd ryddhau ynni wedi’i storio neu ynni gweddilliol, fel Cyddwysiad sy’n cael ei ddraenio o’r system.”